Das Landgericht Dortmund hat mit Urteil vom 18. Juni 2014 (Az.: 2 O 268/12) entschieden, dass im Leistungsfall nur ein Anspruch auf eine Erstattung bis zum 3,5-fachen Satz besteht, wenn gemäß einer Klausel eines privaten Krankenversicherungsvertrages die Kosten für zahnärztliche Behandlungen nach Maßgabe der gesetzlichen Gebührenordnung erstattet werden.
Ein Mann und späterer Kläger hatte eine private Krankenversicherung abgeschlossen, deren Versicherungs-Bedingungen u.a. vorsahen, dass die Kosten zahnärztlicher Leistungen nach Maßgabe der jeweils gültigen gesetzlichen Gebührenordnung für Zahnärzte bis zu den darin festgelegten Höchstsätzen erstattet werden.
Als der Kläger Ende Juni 2011 mit seinem Zahnarzt eine Gebührenvereinbarung abgeschlossen hatte, die u.a. eine Erstattung bis zum 8,2-fachen Satz der Gebührenordnung vorsah, erlebte er eine unangenehme Überraschung mit seinem Krankenversicherer. Nach Vorlage der auf Basis dieser Vereinbarung erstellten Rechnungen, erstattete der Versicherer den Rechnungsbetrag auf Basis des 2,3-fachen Satzes der Gebührenordnung für Zahnärzte und lehnte eine Erstattung bis zum 3,5-fachen Satz mit dem Argument ab, dass es dazu an einer Begründung des Zahnarztes für die Überschreitung des 2,3-fachen Steigerungssatzes fehle.
Das Dortmunder Landgericht sah das anders und lehnte es, im Gegensatz zur Forderung des Klägers, zwar ab, den Versicherer zur Erstattung des gesamten Rechnungsbetrages zu verurteilen. Jedoch wurde der Versicherer verpflichtet, auf Basis des 3,5-fachen Satzes abzurechnen.
Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer kann in der Regel aus dem Wortlaut der Versicherungsbedingungen erkennen, dass die Kostenerstattung des Versicherers auf den Höchstsatz der Gebührenordnung für Zahnärzte begrenzt ist. Aufgrund der eindeutigen Formulierung ist ein Verständnis dahingehend ausgeschlossen, dass auch über die Höchstsätze hinausgehende Forderungen erstattet werden, da der Begriff Höchstsatz sprachlich durch die Verwendung des Superlativs gekennzeichnet ist und dadurch eine unmissverständliche Schranke nach oben setzt. Nach dieser Formulierung ist eine höhere Erstattung als die durch den Höchstsatz gerechtfertigte ausgeschlossen.
Nach richterlicher Ansicht bedarf es auf der Grundlage der zwischen dem Kläger und seinem Zahnarzt getroffenen Honorarvereinbarung aber keiner Begründung für eine Überschreitung des 2,3-fachen Satzes. In solchen Fällen seien private Krankenversicherer sogar verpflichtet, die Behandlungskosten bis zum 3,5-fachen Satz zu erstatten.