Das Landessozialgericht Hamburg hat mit Urteil vom 29. Januar 2015 (L 1 KR 141/13) entschieden, dass gesetzliche Krankenversicherer nur in einem Notfall die Kosten für einen Eingriff übernehmen müssen, der nicht von einem Vertragsarzt durchgeführt wurde.
Eine Frau und spätere Klägerin war mit ihrem Sohn wegen anhaltender Beschwerden mit dessen Backenzähnen über Jahre hinweg bei mehreren Zahnärzte in Behandlung, ohne dass sich eine durchgreifende Besserung einstellte. Nachdem sich bei dem Jungen auch noch neurologische Störungen mit Kribbeln am Rücken sowie Problemen der Halswirbelsäule auftraten, suchte die Klägerin mit ihm einen Kieferorthopäden auf, auf welchen sie bei Internetrecherchen gestoßen war.
Erst mehrere Wochen nach Behandlungsbeginn wurde ihre Krankenkasse von der Klägerin informiert und ihr ein Heil- und Kostenplan mit der Bitte vorgelegt, die aufgeführten Kosten in Höhe von ca. 4.400,- Euro zu übernehmen.
Da es sich bei dem Kieferorthopäden um keinen Vertragsarzt der gesetzlichen Krankenversicherer handele, lehnte die Krankenkasse die Erteilung einer Kostenzusage ab. Es stünden ausreichend Vertragsärzte zur Verfügung, die das Kind der Klägerin behandeln könnten.
Das erstinstanzlich mit dem Fall befasste Hamburger Sozialgericht und auch das Landessozialgericht des Stadtstaats wiesen die Klage der Versicherten als unbegründet zurück.
Die von dem Kieferorthopäden vorgenommene Behandlung gehöre nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung, da für sie keine Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses vorliege. Darüber hinaus habe die Klägerin keinen Anspruch auf Kostenerstattung.
Auch wenn nur die von dem Arzt angewandte Methode Abhilfe hätte schaffen können, hat es sich nicht um eine unaufschiebbare Behandlung gehandelt. Nur bei einem Notfall hätte sich die Krankenkasse nicht auf Leistungsfreiheit berufen können und auch die Arztkosten, der nicht Vertragsarzt ist, übernehmen müssen.
Allerdings waren die Beschwerden des Kindes nicht Folge eines plötzlich aufgetretenen Ereignisses, welches eine sofortige Behandlung erforderlich machte, sondern hatten sich über viele Jahre hinweg sukzessive entwickelt.
Selbst, wenn es während dieser Entwicklung einzelne Situationen mit akuten Schmerzzuständen gegeben hat, rechtfertigen solche Notfallmaßnahmen im Sinne einer sofortigen Schmerzbehandlung, aber nicht die hier streitige umfassende kieferorthopädische Behandlung.
Somit wurde der Klägerin zu Recht eine Erstattung versagt.
Das Urteil ist mittlerweile rechtkräftig.