Das Sozialgericht Heilbronn hat mit Urteil vom 11. März 2015 entschieden (Az.: S 11 KR 2425/14), dass ein Antrag eines gesetzlich Krankenversicherten auf Leistungen als uneingeschränkt genehmigt gilt, wenn die Krankenkasse nicht innerhalb der gesetzlich vorgeschriebenen Fristen reagiert.
Eine Frau und spätere Klägerin hatte nach einer von ihrer Krankenkasse bezahlten Magenoperation fast 50 Kilo an Gewicht verloren. Bei einer Körpergröße von 1,46 m wiegt sie seit mehr als zwei Jahren stabil 43 Kilogramm. Ca. ein Jahr nach der Operation beantragte sie bei ihrer Krankenkasse die Übernahme der Kosten für eine operative Hautstraffung. Infolge der radikalen Gewichtsreduzierung hatten sich an verschiedenen Körperpartien zum Teil erhebliche Hautüberschüsse gebildet.
Die Klägerin legte dar, dass sie z.B. nicht mehr schmerzfrei sitzen könne und sich unter ihren hängenden Brüsten sowie im Nabelbereich ihres Bauchs schmerzhafte Pilzinfektionen und unangenehm riechende Wunden gebildet hätten. Ferner könne sie nicht mehr ruhig schlafen, denn sie bleibe im Bett regelmäßig an den Hautlappen hängen, was mit erheblichen Schmerzen verbunden sei.
Die Kasse ließ sich - ohne die Klägerin über mögliche Hinderungsgründe zu informieren - ein halbes Jahr lang Zeit, um über den Leistungsantrag zu entscheiden. Letztlich wollte sie nur für einen Teil der beabsichtigten Straffungsmaßnahmen aufkommen, da hinsichtlich der Oberarme, der Oberschenkel und des Gesäßes der Versicherten keine organischen Beeinträchtigungen vorlägen. Daher bestehe ein Leistungsanspruch ausschließlich für eine operative Hautstraffung der Brüste und des Bauches.
Die Klägerin verklagte die Kasse, da die gesetzlichen Fristen nicht eingehalten worden sind und daher die Verpflichtung bestand, auch die Kosten der Hautstraffung der abgelehnten Bereiche zu übernehmen.
Dort unterlag die Krankenkasse.
Die Richter beriefen sich auf § 13 Absatz 3a SGB V. Darin heißt es u.a.: „Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden.“
Diese Fristen hatte die Kasse versäumt und der Klägerin auch keine Gründe für eine Überschreitung der Drei- bzw. Fünfwochenfrist mitgeteilt. Nach richterlicher Auffassung gilt die von der Klägerin beantragte Kostenübernahme für die gesamten Straffungsmaßnahmen damit als genehmigt, und zwar unabhängig davon, ob eine medizinische Notwendigkeit besteht oder nicht. Der Sanktionscharakter des § 13 Absatz 3a Satz 6 SGB V und die Genehmigungsfiktion dieser Vorschrift liefen ins Leere, wenn die beklagte Krankenkasse nach Nichtbeachtung der gesetzlichen Vorschriften im weiteren (Klage-) Verfahren mit Erfolg einwenden könnte, die beantragte Leistung hätte gar nicht bewilligt werden dürfen. Eine derartige Auslegung würde die Genehmigungsfiktion aushöhlen und widerspräche auch deren eindeutigem Wortlaut.
Das Sozialgericht Dessau-Roßlau hatte im Jahre 2013 einen Versicherer, der die gesetzlichen Fristen überschritten. Hat, uneingeschränkt zur Übernahme der von dem Versicherten beantragten Leistungen verurteilt.
Ein weiterer Fall, dass die Gerichte säumige Krankenkassen nicht schonen.